2001년 건강보험 중복진료 실태

외 래(중복수진 실태)

<2001년 중복수진 실태>

(단위 : 명, 백만원)

중복진료횟수	환자수 (연인원)	보험급여비
전 체	(6,758,372)	269,934
2회 중복	(6,663,751)	263,631
3회 중복	(91,304)	6,014
4회 중복	(3,119)	271
5회 중복	(166)	15
6회 중복	(15)	2
7회 이상 중복	(17)	2

○ 2001년 외래 중복수진은 모두 약 670만명의 환자(연인원 기준)가 발생하였음. 이들 환자가 합리적으로 의료이용을 하게된다면 상당한 보험재정을 절감할 수 있을 것으로 전망됨.

<주요질병별 중복수진 실태>

(단위 : 회, 명, 백만원)

순위	상병명	중복횟수	환자수	보험 급여비
1	감기	2,572,640	1,282,408	30,462
2	치과 질환	1,805,952	902,257	36,344
3	고혈압	943,672	464,196	12,331
4	중이염, 귀 질환 및 장애	544,146	271,159	8,285
5	관절염 및 관절장애	543,387	269,298	11,502
6	소화기(위,식도,십이지장)질환	541,179	268,893	8,300
7	당뇨병	499,867	243,930	8,916
8	피부질환	454,408	226,046	5,164
9	치매, 정신 및 행동장애	449,194	221,704	7,915
10	안과질환	422,281	210,172	7,369
· · ·	· · ·	· · ·	· · ·	· · ·

○ 상병별로는 감기환자가 약 257만 회로 가장 많았으며, 그 다음으로는 치과질환(181만 회), 고혈압(94만 회), 중이염 등 귀 질환 및 장애(54만 회), 관절염 및 관절장애(54만 회)의 순 임

■ 외래 중복수진 사례

【사례 1】정○○(30세, 여)

― 병  명 : 감기

― 인터뷰 : 감기가 잘 낫지 않는 것 같아 여러 의원을 이용하게 되었음. 현재 단골의원 없음.

― 중복수진 내역

수진일	수진기관	보험급여비
2001년 3월 2일	이정창의원, 회성의원, 가야외과의원, 박내과의원, 조성래의원, 명성마취과의원, 현대의원 (이상 7개 기관)	76,130 원

【사례 2】이○○(38세, 남)

― 병  명 : 좌골신경통

― 중복수진 내역

수진일	수진기관	보험급여비
2001년 8월 1일	박장규정형외과의원, 현대정형외과의원, 윤외과의원, 을지성심외과의원, 조외과의원, 송정형외과의원, 한외과의원, 성심의원, 푸른외과의원 (이상 9개 기관)	707,722 원

【사례 3】신○○(50세, 남)

― 병  명 : 고혈압

― 인터뷰 : 다량의 약을 일시에 확보하기 위해 중복수진 하였음.

― 중복수진 내역

수진일	수진기관	보험급여비
2001년 6월 19일	송라내과의원, 임외과의원, 삼성내과의원, 박종인내과의원, 박준호내과의원, 김가정의학과의원, 동남소아과의원(이상 7개 의원) 이외 약국 7회 이용	91,920 원 (약국 포함시 284,250원)

【사례 4】김○○(59세, 여)

― 병  명 : 요관결석

― 인터뷰 : 요관결석으로 인하여 통증이 가라앉지 않아 여러 의원을 찾아 진통제를 맞았으며 이로 인해 중복진료 발생.

― 중복수진 내역

수진일	수진기관	보험급여비
2001년 12월 26일	성비뇨기과의원, 충남엑스선과의원, 박정형외과의원, 정영덕비뇨기과의원, 김주병산부인과의원 (이상 5개 의원)	91,290 원

【사례 5】김○○(40세, 남)

― 병  명 : 정신과질환

― 내  용 : 고대구로병원에서 7월 5일 발급 받은 처방전 1매를 이용하여 2001.7.5-7.10일 사이 51개 약국에서 1,037일치의 약을 구입(처방전 불법사용으로 추정됨)

― 이용 내역

날자	수진기관	처방기관	투약일수	보험급여비
2001.7.5	고대구로병원	-	-	4,170
2001.7.5 ∼7.10	삼세약국 등 51개 약국	고대구로병원	1,030일	470,480

입 원(주요 다발생 수술 급증)

○ 조사대상 : 항문수술(치질수술), 수정체수술(백내장수술), 충수절제술(맹장수술), 편도선수술, 탈장수술, 추간판수술(디스크수술), 담석증수술(이상 7개 주요 다발생 수술).

<연도별 다발생 수술증가 추이>

(단위 : 명, 회)

구 분		1999년	2000년	2001년	증가지수 (1999=100)
계	환자수	262,345	366,637	498,244	190
	수술횟수	274,836	388,808	531,241	193
1. 항문수술 (치질수술)	환자수	59,706	115,856	180,527	302
	수술횟수	60,815	118,674	184,855	304
2. 수정체수술 (백내장수술)	환자수	53,544	80,163	114,686	214
	수술횟수	62,618	95,843	140,112	224
3. 충수절제술 (맹장수술)	환자수	88,875	93,109	94,572	106
	수술횟수	90,060	95,024	95,609	106
4. 편도선수술	환자수	16,253	18,022	32,327	199
	수술횟수	16,329	18,104	32,471	199
5. 탈장수술	환자수	17,232	21,667	29,222	170
	수술횟수	17,512	22,049	29,717	170
6. 추간판수술 (디스크수술)	환자수	15,962	23,162	27,483	172
	수술횟수	16,326	23,861	28,228	173
7. 담석증수술	환자수	10,773	14,658	19,427	180
	수술횟수	11,176	15,253	20,249	181

○ 수술별 건수 및 환자수를 살펴보면 2001년 현재 항문수술(치질수술)이 약 18만명, 약 18만 5천 건이었는데 이는 1999년에 비해 약 3배 증가한 것임. 수정체수술(백내장수술)은 2001년 약 14만 건으로 1999년 대비 약 2.24배 증가하였음. 반면 맹장수술(충수절제술)의 경우는 2001년 약 9만 6천 건으로 1999년 대비 6% 증가하여 매우 낮은 증가율을 보였음. 이와 같은 점으로 볼 때 항문수술(치질수술)과 수정체수술(백내장수술) 건수는 급증하는 추세임을 알 수 있음.

<7개 다발생 수술 보험재정 지출 추이>              (단위 : 백만원)

구 분	1999년	2000년	2001년	증가지수 (1999=100)
계	209,608	292,638	394,253	188
1. 항문수술(치질수술)	29,189	58,891	94,324	323
2. 수정체수술(백내장수술)	53,477	79,382	114,886	215
3. 충수절제술(맹장수술)	63,547	67,150	69,736	110
4. 편도선수술	7,564	8,399	15,092	200
5. 탈장수술	9,551	12,421	17,016	178
6. 추간판수술(디스크수술)	27,111	40,828	47,736	176
7. 담석증수술	19,170	25,567	35,463	185

○ 7개 주요 다발생 수술로 인한 보험재정 지출액은 2001년 현재 약 3,943 억원으로 2001년 입원으로 인한 전체 급여비 3조 5,331 억원의 11.1%임(1999년 6.9%, 2000년 9.4%). 이는 1999년에 비해 약 1,846억원 증가한 것임.

○ 한편 이와 같은 증가를 주도하는 것은 항문수술(치질수술)과 수정체수술(백내장수술)임. 1999년 대비 2001년 수술로 인한 재정지출액은 충수절제술(맹장수술)이 약 10% 증가한 것에 그쳤으나 항문수술(치질수술)은 약 3.2배, 수정체수술(백내장수술)은 약 2.2배 증가하였음.

치질(항문)·백내장·급성충수염수술 보험재정 추이 비교

<요양기관 종별 같은 환자 2회이상 수술사례 증가추이>

(단위 : 명, 회)

구 분		1999년	2000년	2001년	증가지수 (1999=100)
계	환자수	12,112	21,173	32,057	265
	2회이상수술	24,603	43,344	65,054	264
종합병원	환자수	3,299	4,251	5,318	161
	2회이상수술	6,686	8,622	10,791	161
병 원	환자수	1,870	2,939	3,472	186
	2회이상수술	3,760	5,941	7,028	187
의 원	환자수	6,943	13,983	23,267	335
	2회이상수술	14,157	28,781	47,235	334

주)수정체(백내장)수술 중 2회(左眼／右眼)수술하는 경우 포함

○ 한 환자에 대하여 같은 의료기관에서 2회 이상 수술하는 빈도가 2001년에 환자수 약 3만 2천여명, 수술횟수 약 6만 5천여 회로 1999년(1만 2천명, 2만 4천회)에 비해 2년동안 2.6배 증가하였음.

○ 요양기관 종별로 살펴보면 특히 의원에서 3.3배나 급증하였음. 2001년 의원급에서 2회이상 수술이 약 4만 7천여 회로 전체 약 6만 5천여회의 72%를 차지.

■ 입원 재수술(중복수술) 사례

【사례 1】설○○(56세, 남)

― 수 술 명 : 항문(치질) 수술

― 수술내역 : 약 30개월 동안 8회 수술

입원일자	요양기관	입원기간(일)	보험급여비(원)
1. 1999.06.02.	H외과의원 (전북)	6	540,560
2. 1999.11.09.		3	540,560
3. 2000.02.14.		3	540,560
4. 2000.06.06.		2	450,460
5. 2000.08.22.		1	360,370
6. 2001.05.17.		2	450,460
7. 2001.06.19		3	540,560
8. 2001.11.29.		1	360,370
계		21	3,783,900

【사례 2】문○○(80세, 여)

― 수 술 명 : 수정체(백내장) 수술

― 수술내역 : 약 5개월 동안 5회 수술

입원일자	요양기관	입원기간(일)	보험급여비(원)
1. 2000.12.21.	Y안과의원 (경남)	2	929,040
2. 2001.01.04.		2	929,040
3. 2001.01.12.		1	696,780
4. 2001.02.05.		1	696,780
5. 2001.05.18		1	696,780
계		10	3,948,420

【사례 3】김○○(52세, 여)

― 수 술 명 : 담관결석증(담석증) 수술

― 수술내역 : 약 6개월 동안 6회 수술

입원일자	요양기관	입원기간(일)	보험급여비(원)
1. 2001.05.01.	J대학병원 (서울)	40	4,661,380
2. 2001.07.11.		4	666,260
3. 2001.07.26.		3	483,610
4. 2001.08.09.		6	1,054,030
5. 2001.08.29.		4	575,490
6. 2001.10.08.		6	756,400
계		63	8,197,170

대 책

○ 일부 의료이용자들의 무분별한 의료이용으로 건강보험 재정의 건전 운영에 장애요인이 되고 있음.

― 국민의 인식전환을 통해 의료이용 관행을 개선하여 건강보험 재정의 공동관리의식을 고취토록 이해시켜 나갈 예정임.

― 일부 극소수의 불법적인 의료이용자(타인보험증 사용, 처방전 불법복사) 등에 대하여는 법적 조치를 병행해 나갈 계획임.

○ 치질·백내장수술 등 동네의원에서 주로 많이 시행하는 입원진료에 대하여는 문제기관에 대한 심사평가 및 실사를 강화하는 등 요양기관 관리를 강화해 나갈 예정임.

○ 올바른 의료이용 관행을 정착시키는데는 정부·공단·평가원의 역할도 중요하지만 가입자와 의료기관의 협력이 절대적으로 필요.